内科

まず、高血圧緊急症という、血圧の高度（180/120mmHg以上の場合が多い）上昇に伴い、脳や心臓、大血管や腎臓などに急に障害が生じ、進行する病態がいわれています。高血圧性脳症、重症高血圧により肺水腫（肺に水がたまる）を生じた急性心不全、急性の大動脈解離を合併した高血圧、高血圧を伴う急性冠症候群、子癇や重症高血圧を伴う妊娠、褐色細胞腫クリーゼなどがあります。入院の上で、静脈の血管に降圧薬を投与して血圧を下げていくこともあります。中でも、高血圧性脳症は、適切な治療を必要とします。筋力低下や感覚障害といった脳神経障害が出現することは稀で、頭痛や悪心、嘔吐、視力障害、けいれんなどの症状が出現します。拡張期血圧（下の血圧）が130mmHg以上で、急速に腎細動脈が壊死性血管炎になり、放置すると全身状態が急激に悪化し、心不全や脳出血にいたる病態、加速型―悪性高血圧という予後不良な病態も知られています。日頃から血圧を気にすることは大事なのです。
一般的な高血圧は、はっきりとした原因がわからないものが多く本態性高血圧といわれ、全体の90％以上を占めます。腎臓の病気やホルモンが関わる内分泌疾患などの原因により高血圧になるニ次性高血圧に分けられ、若年発症であったり、急激な血圧の上昇や治療抵抗性の場合に後者を疑い、原因を検索の上、原疾患の治療を行います。

診断方法・検査

　いくつ以上が高血圧と考えるか。一般的には140/90mmHg以上の場合、家庭血圧では135/85mmHg以上は、高血圧と判断します。血圧は自律神経に影響されます。日内変動があり、睡眠中の血圧は低く、起床とともに上昇していきます。日中の活動時間の血圧は高く、夕方から夜にかけて血圧は低下していきます。また、冬は、寒さによる血管の収縮や、血圧を上げることによって体温を維持しようとする体の働き、運動量が減少し塩分の多い食事が増える傾向にあり血圧が上がりやすいです。同じ条件下で測るために、日本高血圧学会は、起床時と就寝前（寝る前）の毎日決まった時間帯に測定することを推奨しています。起床後は、起きて1時間以内、トイレをすませ、服薬・食事前に測定します。就寝前は、入浴後1時間以上時間をあけて測定しましょう。そして、塩分を6g/日未満に抑えることも重要です。
　当院では、待合室の血圧計を設置しますが、どうか、来院されてすぐに測られるのではなく、落ち着いた時点で測定してください。高い値が出た場合は再度測定し直して頂き、いつもと違う場合は、スタッフに声をかけて下さい。血圧が高い場合、自宅でも測定することが大切です。是非、自宅に血圧計を購入して頂き、手帳などに記入してお持ちください。

治療

　今後AIが進み、当クリニックも最新の動向に常にアンテナをはって勉強しております。まずは、6ヶ月間の高血圧の治療補助アプリCureApp（キュアアップ）をご紹介致します。薬を飲まずに、アプリからの健康指導や日々の血圧管理で治していこうと開発された高血圧症向けの治療用アプリです。保険収載が認められており、3割負担の場合、初月2910円、残り5ヶ月で2490円となります。まず、こうした生活習慣の見直しから改めていく事も大切です。またおそらく、Apple Watchに血圧測定出来る機能が搭載され、ウェアラブルで自己管理できる時代が到来すると考えています。血圧を正確に測定するには、カフと呼ばれる空気袋を腕に巻いて圧力をかける必要がありますが、手首につける場合は、違う手法が必要です。実際の血圧計との格差が埋まらない限り製品化しない現実がありますが、その人のトレンドや血圧変動をみる上では重要で、ウェアラブルで異常があれば血圧計と併用して管理するような考え方でいいのではないかと思います。今後の進展が期待されます。

　脂質異常症は血清総コレステロール（TC）値またはLDLコレステロール（LDL-C）値とトリグリセリド（TG）値のどちらかあるいは両方が増加した状態をいいます。自覚症状もないためにそのままにしておくと、動脈硬化が進み、心筋梗塞、狭心症、脳梗塞などを起こしやすなります。　
血中脂質の中でも、コレステロールと中性脂肪（TG)に大別されます。コレステロールは細胞膜の構成成分であり、ホルモンや胆汁酸などの成分の原料になり必要不可欠である一方で、過剰になると分解されにくく、血管を狭めたり詰まらせたりして動脈硬化の原因になります。TGは、脂肪組織に蓄えられてエネレルギー源になったり、皮下脂肪では体温の維持やクッションの役割を果たします。TCは、各種コレステロールや中性脂肪の合算です。
　LDL-Cは、コレステロールをからだ中の細胞へ運ぶ役割をしますが、このコレステロールが増えすぎると血管壁にたまって動脈硬化を引き起こします。そのためLDLに含まれるコレステロールを「悪玉コレステロール」といい、一方のHDLを血管壁の余分なコレステロールや不要になったコレステロールを回収して、肝臓に戻す働きをすることから「善玉コレステロール」と呼びます。LDLは高いほど動脈硬化のリスクが増えますが、HDLはその逆となるため、総コレステロールが高いからといって動脈硬化のリスクが高いとは限りません。そういう意味では、動脈硬化の指標としての総コレステロール(TC)の意義は薄いと言えます。TC、TG、LDL-C、HDL-Cの4つの項目のうち3つが分かれば、計算式で算出できます。Friedewaldの式といわれ、LDL-C=TC-HDL-C-TG/5という関連式で求まります。ただし、TG<400で空腹時であることが条件で、TG400以上や食後採血場合はNonHDL-C=TC-HDL-Cと言う違う計算式を使い、その基準はLDL-C+30mg/dlとします。　

診断方法・検査

　LDL-C：140mg/dL以上、TG：空腹時150mg/dL以上、非空腹時175mg/dL以上、Non-HDL-C：170mg/dL以上、HDLコレステロール40mg/dL未満を基準とします。総コレステロール（TC）が高いか、TG高いかで病態や治療が違う面もあります（下図）。どちらも高い事もありますが、どちらがメインかを考える必要があります。
　当院では、採血と併せて、脂質異常症の合併症である脂肪肝と動脈硬化病変の検査も行います。脂肪肝はFibroScanで肝脂肪量を測定し、動脈硬化は頸動脈エコーやCAVIを使って検査します。
　LDL-C高値例の中に、家族性高コレステロール血症という生まれながらにLDL-Cが高い人がいます。心疾患や脳卒中などの発症リスクが高く、治療介入が必要です。

1. LDL-C 180mg/dl以上
2. アキレス腱の肥厚
3. 家族に家族性高コレステロール血症の方がいるか、若年で狭心症や心筋梗塞の発症がいる

上記2項目当てはまれば家族性高コレステロール血症と診断して、薬物療法、特に内服でコントロールできないケースでは最近では点滴（ヒト抗PCSK9モノクローナル抗体：レパーサ）でLDL-Cを 100mg/dl以下に下げるようにします。逆に、善玉と考えられているHDL-Cが高い方がいます。コレステリルエステル転送蛋白（CETP）欠損症という疾患もあり、形状がいびつなHDL-Cもカウントしている為に正常に働くHDL-Cは少なく、動脈硬化性病変のリスクになると考えられています。頸動脈エコーなど動脈硬化検査をお勧めしています。
　当クリニックが時々モニターするマーカーにRLP-C（レムナント様リポ蛋白コレステロール）という項目があります。代謝できずに行き場を失った油分が血中にどのくらい淀んでいるのかを示し、5mg/dl以上の場合動脈硬化リスクがあると考えられています。肝臓脂肪量とも相関しており、脂質代謝を考える上で、非常に有用なマーカーと言えます。

FibroScan

治療

　LDL-C高値の場合、食事中の飽和脂肪酸（肉の赤身、乳製品、加工食品など））を摂りすぎないようにすることが大切です。TG高値の場合は、エネルギーの摂り過ぎの状態であり、間食や夜食を減らす、油ものや糖質を摂りすぎないことが大切です。アルコールはHDL-Cを上げる作用がありますが、TG上昇や高血圧、肝障害にも影響があるので、要注意です。
　TGは2022年動脈硬化性学会より、空腹ではない状態で行った血液検査（随時採血）のTG値が175㎎/dL以上の場合も、脂質異常症と診断されることになりました。LDL-CとHDL-Cは空腹時と非空腹時の値に大きな差がないのに対し、TG値は食事の影響を受けやすいことを考慮したものです。特に、当クリニックが得意とする”脂肪肝”は肝臓に中性脂肪がつく病態であるために、中性脂肪管理が非常に重要です。PPERαアゴニストであるパルモディアという中性脂肪の内服薬もあり、私も中性脂肪高値の脂肪肝に有効であることを報告しています。(M.Kikuchi, 高トリグリセライド血症を合併した非アルコール性脂肪性肝疾患に対して、ぺマフィブラートを半年間投薬した成績, 第59回日本肝臓学会総会,2023.6.15.) 中性脂肪に対する研究や臨床は最近になってからで、コレステロールとしっかり区別して治療する必要があります。TG 500mg/dl以上の場合は膵炎のリスクが高くなる点も注意が必要です。

診断方法・検査

1. 空腹時血糖値≧126mg/dl
2. 75g経口負荷試験（OGTT）2時間値≧200mg/dl
3. 随時血糖値≧200mg/dl以上
4. HbA1c≧6.5％

のうち①②③のいずれかと④HbA1cが同一採血で異常を示せば、糖尿病と診断します。 血糖値の①②③いずれか、かつ糖尿病の典型的な症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）または確実な糖尿病網膜症がある場合は、糖尿病と診断できます。 ①～④のいずれかを認めた場合、別の日（なるべく1ヶ月以内）の再検査で再び①から③を満たした場合も糖尿病と診断可能です。（HbA1cのみ反復検査では糖尿病と診断できない）
　このように、HbA1cは臨床的に有用でありながらも、赤血球寿命の影響を受けるために、過去１～２か月の血糖の状態を把握するマーカーと考えられます。また、補足ですが、尿検査で糖がみられた場合は、一般的には血糖値が180mg/dL以上になった状態と考えられます。（SGLT-2阻害薬も尿中から糖を出すため内服中尿糖になります）
　食事や体重の増加がないのに、A1cが急激に上がった場合は、血糖を下げるホルモンであるインスリンが膵臓から分泌できない可能性を考え、膵臓がんの可能性を検査する必要があります。

治療

　投薬に関しては、多くの薬剤が開発されています。インスリン依存状態（自身によるインスリン分泌がほとんどない）をはじめ、高血糖昏睡時や重症の肝障害や腎障害を合併している場合はインスリン療法を行います。随時が350mg/dL以上の著明な高血糖状態や経口薬不応時も、インスリン療法を検討します。米国の糖尿病ガイドラインでは、最初にメトホルミン使用が推奨されていますが、肝障害症例では乳酸アシドーシスになりやすい点や造影CT検査では、検査前後2日間の休薬が必要な点から考えて、使用しにくい状況です。肥満体系の方にはSGLT-2阻害薬をすすめ、心不全リスクの低減や腎保護作用も考慮します。口渇感が強くなるため、甘い飲水物で補充しないように指導します。高齢者ややせ型の人には、DPP-4阻害剤を選択します。単剤で聞かない場合は、両者の長所短所を補う形で併用使用することもあります。次の薬剤としては、ミトコンドリアへの作用でインスリン分泌や糖利用を改善して血糖値を下げるイメグリミン（ツイミーグ）を使います。緩徐な血糖降下作用に加えて、ミトコンドリアβ酸化にも働き、薬学的には脂肪肝を改善する可能性が高いです。事実、私の外来でもツイミーグのみで脂肪肝コンロール良好な事例もあります。この段階で血糖コントロールが不十分な場合はメトホルミンを併用する場合があります。それでも難治性の場合は、グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）作動薬を使います。GLP-1は胃内容物の遅延や満腹感を促すため、胃薬と併用します。グルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（GIP）受容体及びGLP-1作動薬であるマンジャロにも大きな期待感があります。週一回の注射剤ではありますが、しっかりとした血糖降下作用に加えて、GIP特有の骨吸収抑制効果もあり、メタボ・ロコモ同時管理を掲げる当クリニックでは積極的な導入を行っています。
　こうした薬物療法以前に、日常生活での注意点、食事運動療法が重要です。診察毎の採血検査に加えて、身長体重測定、InBodyによる体組成検査により身体の状態がよりリアルに把握できるのが当院の特徴です。

Inbody

　尿酸値が7.0mg/dLを超えた状態を高尿酸血症と呼びます。95％が男性で、生活習慣病（特に高血圧）との合併が多くみられます。高尿酸血症が長期化すると尿酸が結晶化し、関節に溜まれば痛風発作リスクを高め，皮下組織や関節などに沈着すれば痛風結節というコブのようなものを作ります。腎臓の中に沈着すると，痛風腎を引き起こし腎臓の機能を低下させます。尿路に石を作る尿路結石は激しい痛みになります。老廃物を尿として排泄できない腎不全にまで悪化すれば，透析を受けなければなりません。
　尿酸値を上げやすいものは、まずプリン体を多く含むビールが上げられます。では、他のアルコールならいいのか、という質問をよく聞きます。答えは、プリン体の有無にかかわらず、アルコール自体で尿酸値は上がりやすいです。専門的な話になりますが、アルコールはアセトアルデヒドを経て，酢酸からアセチルCoAへという成分に代謝されますが，その際ATP(アデノシン三リン酸）というエネルギーの過剰消費が起こり，尿酸が上昇すると考えられています。過剰な運動後に尿酸が上がりやすいのもこの為です。またアルコールの消費によってNADH(還元型ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド）という補酵素が産生されると，尿酸値は上昇しやすくなります。ワインはポリフェノールによる尿酸排泄促進作用がある為、他のアルコールよりも尿酸は上がりにくいですが、アルコール自体には血清尿酸値を上昇させる作用があり注意が必要です。プリン体を多く含むのは肉や卵類、牛乳、また珍味にも多いです。 プリン体は細胞核の中にある遺伝子に存在するため、内臓（レバーなど）や魚卵など細胞数が多い食材や、乾燥により細胞が凝縮されている干物などに多く含まれるからです。
　臨床的に問題になるのは、脱水所見の時や夏などで汗をかいたりして体内の水分が減少すると尿酸値が上がりやすくなります。健康診断で絶食、飲水せずに採血すると上がりやすいのはその為です。何回か再検査して判断することが必要です。

治療

　治療は非プリン型のキサンチンオキシダーゼ阻害薬（フェブリク）が使用されることが多いです。10mgから服用を始め、血中尿酸値を測定しながら、2週間以降に1日1回20mg、6週間以降に維持量として1日1回40mgと徐々に増量していきます。免疫抑制剤（イムラン）とは併用できません。
　痛風発作は夜中から明け方に起きることが多く、痛みのピークは発症後2～3日間続きます。繰り返し痛風発作が起きる部位では、骨や関節の破壊や変形があらわれるようになり、関節周辺や皮下には痛風結節と呼ばれる、こぶが出来ます。痛風発作を起こしている場合には、尿酸値を下げる薬を使わずに、発作を抑える薬を服用します。発作を抑える薬は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で、痛みがなくなるまで服用します。腎障害などでNSAIDsが使えないときには、副腎皮質ステロイド薬を使用します。痛風発作の前触れに気付いたときには、未然に発作を防ぐ事ができるコルヒチンという薬を服用します。